營養不良

病因

1.餵養不當長期攝食不足，如母乳不足又未能及早添加輔食。人工餵養者，食物的質和量未能滿足需要，如乳類稀釋過度，或單純用澱粉類食品餵哺。突然斷奶，嬰兒不能適應新的食品等。2.飲食習慣不良飲食不定時、偏食、反芻習慣或神經嘔吐等。3.疾病因素疾病影響食慾，妨礙食物的消化、吸收和利用，並增加機體的消耗。易引起營養不良的常見疾病有遷延性嬰兒腹瀉、慢性腸炎或痢疾、各種酶缺乏所致的吸收不良綜合徵、腸寄生蟲病、結核病、麻疹、反覆呼吸道感染、慢性尿路感染等，某些消化道先天畸形（如唇裂、齶裂、先天性肥大性幽門狹窄或賁門鬆弛等）和嚴重的先天性心臟病均可致餵養困難，某些遺傳性代謝障礙和免疫缺陷病也可影響食物的消化、吸收和利用。早產和雙胎易引起營養不良，宮內感染，孕母疾病或營養低下，胎盤和臍帶結構與功能異常均可導致胎兒營養不足和宮內生長阻滯，為嬰兒營養不良的先決條件。重度營養不良大多由於多種因素所致。

臨床表現

常有兩種典型症狀。一種為消瘦型，由於熱能嚴重不足引起，小兒矮小、消瘦，皮下脂肪消失，皮膚推動彈性，頭髮乾燥易脫落、體弱乏力、萎靡不振。另一種為水腫型，由蛋白質嚴重缺乏引起，周身水腫，眼瞼和身體低垂部位水腫，皮膚乾燥萎縮，角化脫屑，或有色素沉著，頭髮脆弱易斷和脫落，指甲脆弱有橫溝，無食慾，肝大、常有腹瀉和水樣便。也有混合型，介於兩者之間。並都可伴有其他營養素缺乏的表現。1.體格測量體格測量是評估營養不良最可靠的指標，目前國際上對評價營養不良的測量指標有較大變更，它包括三部分。（1）體重低下兒童的年齡性別體重與同年齡同性別參照人群標準相比，低於中位數減2個標準差，但高於或等於中位數減3個標準差，為中度體重低下，如低於參照人群的中位數減3個標準差為重度體重低下，此指標反映兒童過去和（或）現在有慢性和（或）急性營養不良，單憑此指標不能區分屬急性還是慢性營養不良。（2）生長遲緩兒童的年齡性別身高與同年齡同性別參照人群標準相比，低於中位數減2個標準差，但高於或等於中位數減3個標準差，為中度生長遲緩，如低於參照人群的中位數減3個標準差為重度生長遲緩，此指標主要反映過去或長期慢性營養不良。（3）消瘦兒童的身高和體重與同年齡、同性別參照人群標準相比，低於中位減2個標準差，但高於或等於中位數減3個標準差，為中度消瘦，如低於參照人群的中位數減3個標準差為重度消瘦，此指標反映兒童近期急性營養不良。2.營養不良診斷標準（1）病史有較長期的膳食攝入不足，餵養不當，消化系統疾病，慢性消耗性疾病或低出生體重史。（2）分型表現能量營養不良者以消瘦為特徵，蛋白質營養不良者以水腫為特徵，既有體重明顯下降又有水腫者為混合型。（3）臨床分為三度Ⅰ度體重減低15%～25%，腹部皮褶厚度為0.8cm～0.4cm；Ⅱ度體重減低25%～40%，腹部皮褶厚度0.4cm；Ⅲ度體重減低40%，腹部皮褶消失。（4）合併症常合併貧血、維生素A、B族和C缺乏及鋅缺乏；重者生長發育停滯，全身各臟器和免疫功能紊亂。

檢查

營養不良是由於熱量或蛋白質不足而致的慢性營養缺乏症，多見於嬰幼兒期。隨著人民生活不斷提高,營養不良發病率已顯著下降。目前所見營養不良多為嬰兒期餵養方法不當或疾病因素所造成，而且程度多較輕。血糖和膽固醇水平下降，白蛋白、總蛋白量減低，轉鐵蛋白較白蛋白減低更敏感，甲狀腺素結合前白蛋白，血漿銅藍蛋白均減低，鹼性磷酸酶下降。

診斷

應掌握小兒的膳食攝入情況，飲食習慣，進行膳食調查以評價蛋白質和熱能的攝入情況，有無影響消化、吸收、慢性消耗性疾病存在，並了解家庭的一般狀況，家屬的生長模式、家長的身高、體重和對孩子的關心程度。

治療

1.病因治療治療原發病如慢性消化系統疾病和消耗性疾病如結核和心、肝、腎疾病。向家長宣傳科學餵養知識，鼓勵母乳餵養，適當添加輔食，及時斷奶。改變不良飲食習慣如挑食、偏食等。2.急救期的治療（1）抗感染營養不良和感染的關係密不可分，最常見的是患胃腸道、呼吸和/或皮膚感染，敗血症也很多見。均需要用適當的抗生素治療。（2）糾正水及電解質平衡失調在營養不良的急救治療中，脫水和電解質平衡失調的處理是特別重要，尤其在腹瀉伴營養不良的小兒中，需注意以下幾點：①注意液體的進入量以防發生心力衰竭。②調整和維持體內電解質平衡：營養不良兒常嚴重缺鉀，在尿量排出正常時，可給鉀6～8mmol/（kg·d），至少維持5天。同時也有鈣、鎂、鋅和磷的缺乏，如不及時處理，當給予高熱能，高張性的腸道外營養液時還會進一步惡化。（3）營養支持在液體和電解質不平衡糾正後，營養不良的治療取決於腸道吸收功能的損害程度，如果腸道吸收功能不良，可以根據需要採用中心靜脈營養或外周靜脈營養，前者保留時間長，輸入的營養液濃度較高，而後者不能超過5天。腸道外營養液的成分和量應以維持兒童的液體需要為基礎，一般100ml/（kg·d）。蛋白質一般2g/（kg·d）。脂肪是熱能的主要來源，可提供總熱能的60%。在套用腸道外靜脈營養時，應監測血清葡萄糖，每6小時一次，以防高血糖症發生。每周應隨訪肝功能。3.恢復期治療（1）提供足量的熱能和蛋白質在計算熱能和蛋白質需要時，應按相應年齡的平均體重（或P50）計算，而不是小兒的實際體重。每公斤體重需要的熱能和蛋白質再乘以理想體重即為每天的攝入量。（2）食物的選擇選擇適合患兒消化能力和符合營養需要的食物，儘可能選擇高蛋白高熱能的食物，如乳製品和動物蛋白質如蛋、魚、肉、禽和豆製品及新鮮蔬菜、水果。（3）促進消化和改善代謝的功能藥物治療：給予各種消化酶如胃蛋白酶、胰酶以助消化。適當套用蛋白同化類固醇劑如苯丙酸諾龍，可促進機體蛋白質合成，增進食慾，但在用藥期間應供應足夠的熱能和蛋白質。4.併發症治療（1）低血糖尤其在消瘦型多見，一般在入院采完血後即可靜注505葡萄糖10ml，予以治療，以後在補液中可採用5%～10%的葡萄糖液。（2）低體溫嚴重消瘦型伴低體溫死亡率高，主要由於熱能不足引起。應注意環境溫度（30～33℃），並用熱水袋或其他方法保溫（注意燙傷），同時監測體溫，如需要可15分鐘一次。（3）貧血嚴重貧血如Hb40g/L可輸血，消瘦型一般為10～20ml/kg，浮腫型除因貧血出現虛脫或心衰外一般不輸血。輕、中度貧血可用鐵劑治療，2～3mg/（kg·d），持續3個月。5.飲食療法（1）強調母乳餵養因為母乳中營養比較全面，但要注意讓乳母攝取充足的維生素A和維生素D，還可從嬰兒出生後1～2周開始，每日給服維生素D500～1000國際單位，連續服用至2～3歲。（2）及時給嬰幼兒添加富含維生素D和鈣的輔助食品如蛋黃、肝泥、魚肝油製劑、蝦皮、菜末、果汁、米湯等。1歲以上的幼兒，應全面提高飲食質量，每天固定攝食牛奶、雞蛋、豆腐、綠葉蔬菜、食糖以及主食。（3）易消化食物宜多吃米粥、牛奶、雞肉、鴨肉、雞肝、山楂、鰻魚、鵪鶉、銀魚之類食物。飲食要軟、爛、細，以利消化吸收。（4）忌食①為了預防營養不良的發生，幼兒要少吃豆類、花生、玉米等堅硬難以消化的食物。②忌食煎、炸、熏、烤和肥膩、過甜的食物。③還要少用芝麻、芝麻油、蔥、姜和各種香氣濃郁的調味料。

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